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美国医改面面观探析

日期>2019-05-15 09:56 来源:广州美容在线学习网 编辑:WEP010

美国医改面面观探析

广州美容在线学习网讯 2009年8月,初任美国总统的奥巴马在《纽约时报》发文称,“医改关乎民众性命和生活,关乎美国的未来”,决意树立全民医保。

2010年3月,奥巴马签署了《患者掩护与可负担医疗法案》(The Patient Protection and Affordable Care Act),又称为“奥巴马医改”(Obamacare),被誉为继1965年联邦医保(Medicare)法案后,美国医疗体系最重要的改革法案。法案的重要偏向在于低落医疗用度,扩大医保覆盖面,提高医疗品格。

美国为什么要医改

在医改之前,美国的医疗面对保险覆盖小、医疗用度高和医疗偏向差三大成就,要改变其时的状况,只要依靠医改。

保险覆盖小。美国只对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等供给公共保险计划,而其余人的医疗包管由市场解决,导致保险覆盖面不高。2008年,美国没有医疗保险的人达4630万人,占总生齿15.4%,成为发达国度中唯一未实现“全民医保”的国度。根据国会预算办公室(CBO)预测,如果不改革,到2019年,美国将有5400万人没有医疗保险。

医疗用度高。2009年美国的医疗卫生支出2.4万亿美元,占GDP17.4%,人均7960美元,是经合构造(OECD)成员国人均数字的一倍,也远远高于第二名。

医疗偏向差。高医疗用度并没有发生好的医疗效果。人均寿命是衡量一个国度重要的医疗品格偏向。2009年,美国住民的人均寿命为78.2岁,在经合构造34个成员国里排26名。

美国医改重要内容

美国医改有两大部分内容,对投保人履行强制投保;对保险人而言则是不得拒保。

一、强制投保

1、小我和家庭

从2014年开端,相符条件的每一名美国国民和家庭必需投保,否则将被处以罚款。孩子咱咱们可应用父母的保险,直到26岁。2014年罚款为家庭每个成年人95美元或家庭支出1%的较大值,2015年为325美元或2%支出,2016年为695美元或支出2.5%,儿童生齿支付一半罚款,但每个家庭的总罚款不超过2085美元。对付最低保费支出已经超过支出的8%的人群,可以或许不交罚款。

2、店主

2016年开端,全职雇员(每周工作光阴在30小时以上)人数在50人至99人的中小型企业必需为员工购买医保。拥有100名以上全职雇员的企业在2015年之前需为70%的全职雇员购买医保,到2016年这一比例需到达95%,否则将处以罚款。

二、不得拒保

1、不得拒保

为帮助健康欠佳人群能加入保险,相干司法规定,保险公司不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。禁止保险公司基于健康状况停止差别定价,将既往症排除在包管规模以外。

2、投保补助

为帮助中低支出人群购买保险,从2014年开端,政府对支出在联邦贫苦线程度133%-400%之间的小我和家庭停止保费补贴,补贴按保费占支出的一定比例确定。对低支出小型集团停止保费退税补助。

3、定价限制

保费只能根据家庭布局、地区、精算价值、是否吸烟、是否加入医疗增进项目和年纪有所分歧;对保险公司基于年纪和健康习惯履行的差别定价幅度加以限制,白叟的费率不得超出年青人费率的3倍,吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍。保险公司的保费调高10%及以上保要公开证明其正当性。

4、包管支撑

请求供给终生(lifetime)包管条款。除非投保人欺诈,禁止保险公司解除条约。从2014年起,保险等待期限制在90天之内。

5、利润受限

大型集团保险计划的医疗赔付率不低于85%,小型集团保险计划和小我保险计划的医疗赔付率不低于80%,否则保险公司必要退还多余的保费给客户。医疗赔付率=(医疗赔付金额+品德改良用度)/(保费-各级政府税收及监管用度)。此中品德改良用度(Quality Improvement Expenditures)用于如下运动:颠末过程品德申报,有用病历办理、诊疗协调等办法改良健康状况;防止再住院,对出院病人供给健康教育、咨询等效劳;改良患者医疗平安,削减医疗事故,低落感染率和死亡率;提高客户健康程度。保险公司为实现以上运动所需的医疗信息技术、和用于转移疾病分类代码的支出也能加入品德改良用度。

6、树立医保生意所

为那些被排除在政府医疗包管计划之外、又不能获得店主保险计划的人咱咱们树立医保生意所,以便利小我和中小企业购买医疗保险,并削减生意本钱。

三、看重医疗品格

1、任务医疗构造

任务医疗构造(Accountable Care Organizations)是一个自愿的计划,于2012年1月1日开端履行。《患者掩护与可负担医品ò浮第3部分第3022款创建了节余分享计划(Medicare Shared Savings Program),颠末过程提倡树立任务医疗构造勉励医生、病院和其余医疗保健效劳供给者,颠末过程一体化的医疗效劳体系来对患者的医疗需要卖力,以便提高医疗平安和品格,并低落医疗本钱。

联邦医保(Medicare)供给三个计划:节余同享计划。该计划帮助按效劳付费计划的医疗效劳供给者变成任务医疗构造。该计划是加入人数至多的计划。预付款计划。该计划用来弥补勉励特定的介入者(医生结合而成的任务医疗构造及农村偏远地区的任务医疗构造)。前锋任务医疗构造计划。该计划为早期介入的构造设定,目前不再接受申请。

从2014年开端,任务医疗构造为150多万白叟医疗保险病人供给效劳,勤俭本钱超过3.8亿美元。

2、以品德为导向的支付改革

奥巴马医改以按价值付费办法代替传统的按效劳项目和效劳数目付费办法。从2012年开端履行“价值为基础的报销”政策,利用财政勉励让病院加倍看重医疗品格,削减因为医疗品格形成的用度和浪费。树立以病院价值为基础的购买计划(Hospital Value-Based Purchasing Program),对供给高品格效劳的病院停止嘉奖,同时削减员硎差的病院的资金支付。对付保险公司包办政府的奖S攀计划(Medicare Advantage)推出“星级计划”(Stars Rating),勉励保险公司更好的存眷奖成员健康状况,看重预防和效劳,此中五星是极好,四星是超过平均值,三星是平均值,二星是低于平均值,一星是较差。政府对付评级较高的保险计划,将给予额外嘉奖。

2015年1月,奥巴马总统在“两院结合议会”上宣布“精准医疗计划”(Precision Medicine Initiative),往医改中加入新的元素。“精准医疗”期望在推动基因等高科技办法解决疑难杂症的同时,削减不必要的过度治疗和医疗本钱。奥巴马医改盼望利用精准医疗加上预防医疗,配以“任务医疗构造”等体系和支付情势的组合拳来提高全体医疗品格和人群健康。

3、勉励整合情势

奥巴马在履行全民医保时屡次提到,如果全美医疗机构都像凯撒医疗一样有用率,就不会出现本日的医疗用度危机。在美国全体医疗用度上涨之时,凯撒医疗可以或许或许做到比其余病院低10%-20%的本钱。

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